■ 의무기록의 편철 및 기재순서와 자주 쓰이는 약어 해설 //
● 기록의 종류 및 편철
◎ 외래기록 : 통상 입원기록과 별도로 편철된다.
◎ 입원기록 : 다음과 같은 문서로 구성된다(병원마다 차이는 있으나, 서울대학교병원은 아래
가, 나, 다, 라 순으로 편철한다).
가. 간호사가 환자의 주요 상황에 대해 작성하는 기록
(1) TPR 차트 : 환자의 활력징후(V/S, vital sign)와 수분의
섭취량/배설량(input/output 또는 I/O) 등을 기록
cf) 활력징후 : 생명과 관련된 중요한 신체검진결과
체온(BT, body temperature), 혈압(BP, blood
pressure)
맥박수(PR 또는 HR, pulse rate 또는 heart rate),
호흡수(RR, respiratory rate)
(2) 투약기록지 : 환자에게 투여할 약물과 투여시각을 기재, 전자의무기록을 작성하는
경우 의사처치명령서 오른쪽에 투약 여부를 기재하도록 되어 있는 경우가 많다.
나. 의사처치명령서(Order sheet) : 의사가 환자에게 투여할 약물을 지시하는 기록
다. 간호기록지(nursing record) : 간호사가 환자의 상태를 자세히 기재하는 기록
라. 의사가 환자 상태에 대해 작성하는 기록
(1) 응급실 기록 : 응급실에서의 기록(ER Note)
(2) 입원기록 : 처음 입원 당시 환자 상태를 자세히 기재(Adm. Note)
(3) 경과기록 : 환자의 경과를 기록(Progress Note)
(4) 환자인수·인계기록 : 주치의가 바뀌는 경우, 새 주치의에게 환자 상태를
설명하거나(Off duty note) 새로 환자를 맡으면서 환자에 대한 내용을 기재(On duty note)
마. 병리검사결과지, 방사선검사결과지
※ 마취기록지, 회복실 기록지, 수술기록지 : 수술기록지는 수술에 참가한 외과의사가
작성하므로 경과기록지 속에 편철되고, 마취기록지는 마취과의사가, 회복실 기록지는 주로 회복실 간호사가 작성하는데, 별도로 편철되는 경우가 많다
※ 중환자실에 입원한 경우의 중환자실 기록은 편재가 상당히 다르고, 일반 기록과
별도로 편철된다 .
● 각 기록의 기재방법 및 주로 쓰이는 약자
◎ 외래기록 : 별도의 정해진 양식 없음, 외래기록과 입원기록은 분리하여 편철하므로 외래에서
시행한 검사결과는 입원기록의 검사결과지에 편철되어 있지 않고 외래기록지 뒷면에 편철되어 있다.
◎ TPR 차트 : 체온, 맥박수는 그래프로, 혈압, 호흡수는 그래프 바로 아래에 숫자로
표시된다. 섭취량/배설량은 페이지 아래쪽에 숫자로 표시된다.
◎ 의사처치명령서 : 의사처치명령서에 주로 쓰이는 약자는 다음과 같다.
가. V/S ^q 8hr : 8시간마다 활력징후측정(^q는 주사약의 경우에도 사용)
<<<< ^q 는 q 위에 하이픈 모양이 얹혀 있는 글자 표시
>>>>
나. ABR(절대안정 , absolute bed rest), BR(bed rest, 침상안정
)
다. NPO(null per os, 금식), MNNPO(자정부터 금식), SOW(sips of
water, 물), NRD(normal regular diet, 정상식 ), SFD(soft fluid, 미음), SBD(blended, 죽)
라. 주사용 약제
(1) 주사경로
iv(정맥주사, 정주), im(근육주사, 근주), sc(피하주사)
miv(주된 수액에 혼합하여 정주), siv(주된 수액이 주사되는 줄을 통해
정주)
(2) 주사방법
^q 8hr : 8시간마다 주사
10gtt : 1분에 10방울이 떨어지는 속도(6초에 1방울)로
주사(10gtt로 주사하는 경우 1일 1ℓ의 용액이 주사된다)
AST: 피부반응검사 후 주사(after skin test)
마. 경구용 약제(p.o)
(1) 1회 복용량을 기재하는 방법
bid(하루 2번), tid(하루 3번), qid(하루 4번), qd(하루 한번),
hs(취 침 전) 복용
(2) 하루 총복용량을 기재하는 방법
#2(2번에 나누어), #3(3번에 나누어), #4(4번에 나누어) 복용
바. 검사항목
사. pm> : 필요하다고 판단되는 경우 투약
아. D/C : 취소(1회성인 검사의 경우), 중단(계속적인 치료의 경우)
◎ 경과기록(문제중심의무기록 작성방법) : 각 범주화한 문제점마다 S, 0, A, P로 기록
cf) 문제중심의무기록 작성방법 : 환자의 문진(말로 물어 대답을 듣는 것),
검진(신체검진이나 신경학적 검진 등 의사가 환자를 진찰한 소견) 및 검사(임상병리검사나 방사선검사 등 실험실이나 방사선 촬영실에서 이루어지는
검사결과)에서 나타난 문제들을 총망라하여 파악한 후 같은 원인에 의한 것으로 보이는 것들은 같은 범주로 묶는 방법으로 범주화한 후 문제점 별로
의무기록을 작성하는 방법
가. S : 주관적 증상(subjective) 즉 문진결과
나. O : 객관적 소견(objective) 즉 검진결과 및 검사결과
다. A : 평가(assessment) 즉 진단 또는 병태의 호전이나 악화 여부
라. P : 계획(plan) 즉 진단 및 치료계획
◎ 응급실기록, 입원기록, 마취기록지 : 추후 상술
◎ 환자 인수·인계기록, 간호기록지, 수술기록지, 회복실 기록지 : 특별한 양식이
없다.
http://